学校预防性治疗服药记录卡
学校预防性治疗服药记录卡
学校预防性治疗服药记录卡（参考）
姓名：
专业：
年级：
班级：
年龄：
性别：
宿舍楼号：
宿舍号：
预防性治疗方案：
管理人：
1.
校医
2.
辅导员
3.
班主任
4.
志愿者 5.
自己
第
1 个月
第
2 个月
第
3 个月
日期
是否
未服药
日期
是否
未服药
日期
是否
未服药
服药
原因
服药
原因
服药
原因
第
4 个月
第
5 个月
第
6 个月
日期
是否
未服药
日期
是否
未服药
日期
是否
未服药
服药
原因
服药
原因
服药
原因
全疗程
中断服药：
1.
有（次数：
）
实际服药次数：
次
2.
无
规律治
疗评价
全疗程应服药次数：
次
服药率：
%
不良反应：
自行停药：
发生结核病及其诊断日期：
中断
原因
备注：
调查
服药人签字：
管理人签字：
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