高等学院学生联系顶岗实习单位申请表
高等 学院学生联系顶岗实习单位申请表
学生姓名
所学专业
学生班级
联系电话
电子邮箱
其他联系方式
家长姓名
家长联系地址
家长联系电话
实习单位名称
实习单位地址
指导教师
联系方式
申请原因：
学生（签字）：
年
月
日 家长意见：
本人系
同学之家长
，完全知悉学校顶岗实习有关规定，同意
同学通过自主联系（自主创业或通过学校招聘会联系实习单位）等形式联系顶岗实习单位， 参加顶岗实习。本人承诺，该生实习期间，其一切安全责任由家长和学生本人承担，概与学校无关，并不得由此提出任何争议。
家长（签字）：
年 月 日 系部意见：
系主任（签字）：
年
月
日 教务处意见：
教务处签章：
年
月
日 特别说明：本表为自主实习、集中实习、自主创业学生均须签订。此表中“指导教师及其联
系方式”栏必须如实填写，不填写或虚假填写经核实后，判定顶岗实习成绩为零。
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